11月9日上午，湛江首個(gè)政府指導(dǎo)的普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“湛江市民保”項(xiàng)目正式啟動(dòng)。本次啟動(dòng)儀式宣布湛江補(bǔ)充醫(yī)保“湛江市民?！?021年度繳費(fèi)正式開始，標(biāo)志著湛江在貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）文件精神、完善多層次醫(yī)療保障體系中邁出重要一步。湛江市醫(yī)療保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湛江監(jiān)管分局作為指導(dǎo)單位出席本次產(chǎn)品發(fā)布會(huì)。

近年來，湛江市醫(yī)療保障制度不斷完善，已經(jīng)建立起社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療保障體系，為參保群眾提供了有力保障，鑄就了防止“因病致貧、因病返貧”的額堅(jiān)固防線。

然而，現(xiàn)有的保障體系在面對(duì)罹患重特大疾病及罕見病時(shí)，受醫(yī)保目錄及報(bào)銷范圍的限制，醫(yī)保范圍外的自費(fèi)診療費(fèi)用及突破性療法所需的特定藥品費(fèi)用仍缺乏可靠保障；且因參保身份不同，公務(wù)員、普通職工、居民等不同群體的醫(yī)療保障水平也存在一定差距，抗重大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力不一，部分弱勢(shì)群體仍存在因病致貧、因病返貧風(fēng)險(xiǎn)。因此，在現(xiàn)有的社會(huì)保障體系基礎(chǔ)上，加強(qiáng)多樣化的補(bǔ)充層商業(yè)產(chǎn)品供給，推出更多定位精準(zhǔn)、保障適度、價(jià)格惠民的本地化定制產(chǎn)品，與現(xiàn)有體系形成有效互補(bǔ)，是補(bǔ)齊社保體系最后一環(huán)的有益嘗試，也是一項(xiàng)惠民利民的有效措施。

為此，湛江市醫(yī)療保障局、湛江市民政局、湛江市金融工作局及中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湛江監(jiān)管分局作為指導(dǎo)單位，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湛江市分公司推出湛江首個(gè)政府指導(dǎo)的普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“湛江市民?！??！罢拷忻癖！本哂小罢笇?dǎo)、惠民工程、老少同價(jià)、特藥可報(bào)”的特點(diǎn)，保障范圍突破傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)限制，凡是湛江市基本醫(yī)保參保人員，不限年齡、不限職業(yè)、不限戶籍、無論職工還是居民，每年每人只需繳費(fèi)59元，均可獲得一年最高300萬元的保障，包括150萬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用和150萬特定高額藥品費(fèi)用。

據(jù)了解，“湛江市民?！碧囟ǜ哳~藥品保障責(zé)任涵蓋20種高額自費(fèi)特藥，囊括肝癌、肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、膀胱癌、白血病、頭頸癌、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病和多發(fā)性硬化、克羅恩病14種重大疾病和罕見病，真正讓參保人用得起腫瘤創(chuàng)新藥。此外，“湛江市民?！边€免費(fèi)為參保人提供國(guó)內(nèi)預(yù)約購藥及配送、特藥直付、臨床試驗(yàn)申請(qǐng)、重大疾病早篩等八大省心醫(yī)藥服務(wù)，在解決市民“看病貴”問題的同時(shí)也解決了“買藥難”的問題，真正實(shí)現(xiàn)“全民可保、特藥無憂”，為參保人帶來實(shí)惠、安心和保障。

即日起至2020年12月25日，符合條件的湛江市民可通過官方投保平臺(tái)“湛江市民?！蔽⑿殴娞?hào)進(jìn)行線上投保，也可以到全市306個(gè)大參林服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)和31個(gè)人保財(cái)險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理投保手續(xù)，或撥打0759-2095518協(xié)助預(yù)約。

“湛江市民保”知識(shí)小貼士：

一、已經(jīng)有基本醫(yī)保、大病醫(yī)保為什么還要推行“湛江市民?！?？

1.關(guān)注民生，聚焦醫(yī)療健康保障需求。中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)的《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》指出：“到2030年，現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)進(jìn)一步發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。”為了有效防止大額醫(yī)療支出導(dǎo)致“因病致貧、因病返貧”問題的發(fā)生，在現(xiàn)有醫(yī)療保障之外，若能再添一份保障，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平，減輕參保人罹患重大疾病所產(chǎn)生的高額治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，減少個(gè)人自費(fèi)是廣大人民群眾的迫切需要。

2.湛江定制，助力構(gòu)建多層次保障體系。當(dāng)前市面上的重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品種類多，但保費(fèi)貴且受年齡、身體健康狀況等多種參保條件的限制?！罢拷忻癖！眱r(jià)格低，保費(fèi)僅59元/人/年，每天花費(fèi)低至1毛6，保額高達(dá)300萬元，并將重大疾病和罕見病藥品納入保障范圍。此外，“湛江市民?！眳⒈ｉT檻低、無年齡和職業(yè)限制，能更好地解決群眾“看病貴”的問題。

為便于理解，做如下案例推演：比如36歲市民A先生，今年11月支付59元參加了“湛江市民?！薄?021年1月，A先生感到身體不適，后經(jīng)某三甲醫(yī)院檢查，首次確診為肺癌。住院期間進(jìn)行手術(shù)、化療等相關(guān)治療，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用37萬，其中基本醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用25萬，個(gè)人自費(fèi)12萬。經(jīng)過湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余個(gè)人自付部分8萬。在指定藥店購買《湛江市民保特定高額藥品目錄》中的泰圣奇（阿替利珠單抗），符合限定適應(yīng)癥范圍，申請(qǐng)慈善援助后個(gè)人需承擔(dān)該藥品費(fèi)用13萬元。

隨后A先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠?！罢拷忻癖！辟r付A先生15.2萬元，其中住院醫(yī)療費(fèi)用賠付4.8萬元，特藥“費(fèi)蒙格（地加瑞克）”直賠10.4萬元。整體來看，A先生花費(fèi)59元，獲得了15.2萬元的賠付。

二、“湛江市民?！钡谋Ｕ蟽?nèi)容具體有哪些？

“湛江市民保”的保障主要包含兩部分：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保障。保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷并接受住院，對(duì)于該被保險(xiǎn)人因此支出的符合湛江市基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政府主辦醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后剩余的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，超過2萬元的部分由保險(xiǎn)人支付80%，支付金額最高不超過150萬元。

二是特定高額藥品費(fèi)用保障。保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院的?？漆t(yī)生診斷并開具處方，在醫(yī)院、指定藥店購買和使用符合《湛江市民保特定高額藥品目錄》支付范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，無免賠額，由保險(xiǎn)人支付80%，支付金額最高不超過150萬元。

此外，“湛江市民保”還有一些特別約定：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用免除責(zé)任，被保險(xiǎn)人在產(chǎn)品生效前如患以下嚴(yán)重既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付。屬于免除責(zé)任的嚴(yán)重既往癥為：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤)；2.肝腎疾病類：腎功能不全，肝硬化、肝功能不全；3.心腦血管及糖脂代謝疾病類：缺血性心臟病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ級(jí)及以上)，腦血管疾病(腦梗死、腦栓塞、腦出血)，高血壓病(3級(jí))，糖尿病且伴有并發(fā)癥；4.肺部疾病類：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；5.其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，再生障礙性貧血，潰瘍性結(jié)腸炎。二是特定高額藥品費(fèi)用的既往癥約定：被保險(xiǎn)人在生效日前如已患以下嚴(yán)重既往癥，并因此疾病或其并發(fā)癥導(dǎo)致在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生特定高額藥品費(fèi)用，本產(chǎn)品不予賠付，嚴(yán)重既往癥包含：1.腫瘤類：惡性腫瘤(含白血病、淋巴瘤) ，骨巨細(xì)胞瘤；2.其他：克羅恩病、多發(fā)性硬化、潰瘍性結(jié)腸炎、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病（ATTR-PN）。

“湛江市民?！爆F(xiàn)已開始繳費(fèi)，請(qǐng)識(shí)別下方二維碼線上投保。或微信搜索“湛江市民?！惫娞?hào)投保。企業(yè)可通過“湛江市民?！蔽⑿殴娞?hào)企業(yè)預(yù)約或撥打0759-2095518進(jìn)行預(yù)約。