“咚咚咚！”一大早，徐海清提著心電檢測儀，敲開了莫爺爺家的門。進門后，她一邊調(diào)整儀器，一邊仔細(xì)詢問莫爺爺近況，“莫叔最近感覺怎樣？”“上次開的藥有沒有按時服用……”

徐海清是赤坎區(qū)寸金街道衛(wèi)生服務(wù)中心的一名家庭醫(yī)生，入戶為臥病在床的老人體檢是她工作的內(nèi)容之一。在湛江，有很多像徐海清這樣的家庭醫(yī)生，上門巡診、治療、隨訪、護理、健康指導(dǎo)……成為社區(qū)、村居群眾貼心的健康管家。

據(jù)悉，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為支撐，簽約后與簽約居民建立起長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為他們提供安全、有效、經(jīng)濟的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和全過程的健康跟蹤管理。

近年來，湛江家庭醫(yī)生工作從試點到全面鋪開，成效顯著。市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，我市聚焦家庭簽約服務(wù)重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為管理服務(wù)主體、全科醫(yī)生服務(wù)團隊為依托、基層醫(yī)療機構(gòu)為平臺、二級和三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)縱向協(xié)作為支撐、部門與社區(qū)力量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生管理服務(wù)制度，全面推進家庭醫(yī)生服務(wù)。

家庭醫(yī)生進行入戶隨訪。

協(xié)同推進精準(zhǔn)發(fā)力 家庭醫(yī)生服務(wù)團隊達(dá)892個

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事關(guān)民生福祉，一直是廣大群眾關(guān)心的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是推動分級診療制度的重要環(huán)節(jié)。在社區(qū)醫(yī)院之下，打造“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)功不可沒。

2017年，市衛(wèi)生和計劃生育局、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、市發(fā)展和改革局、市民政局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市殘疾人聯(lián)合會7個部門聯(lián)合出臺《湛江市推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施方案》，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)從衛(wèi)生部門的業(yè)務(wù)工作，提升為政府主導(dǎo)、部門協(xié)同推進的工作。

以“精準(zhǔn)管理+精準(zhǔn)教育+精準(zhǔn)服務(wù)”為實踐目標(biāo)，推進“社區(qū)服務(wù)+家庭醫(yī)生服務(wù)”的創(chuàng)新模式，探索建設(shè)家庭醫(yī)生服務(wù)制度，湛江一直在努力。

2022年，湛江各地實施醫(yī)防融合，大力推進以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，從健康供給和健康需求兩端發(fā)力，統(tǒng)籌社區(qū)、醫(yī)療和組織三個層面，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源整合和共享，形成促進健康管理發(fā)展的強大合力，深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進一步推進醫(yī)防融合高質(zhì)量發(fā)展，扎實做好居民健康管理，助力健康湛江建設(shè)，當(dāng)好居民健康的“守門人”。

截至2022年底，湛江已組建892個家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，包含全科醫(yī)生1512名?！拔覀儓猿謭F隊協(xié)作、規(guī)范服務(wù)、宣傳引導(dǎo)工作原則，落實家庭醫(yī)生簽約團隊的建設(shè)；堅持以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生為骨干，配備若干健康管理師、康復(fù)治療師、心理咨詢師共同參與居民健康管理服務(wù)?！笔行l(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

湛江的家庭醫(yī)生團隊提供多元化服務(wù)，滿足個性化需求?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)結(jié)合實際，提供血糖監(jiān)測、營養(yǎng)管理、中醫(yī)藥服務(wù)等多項特色服務(wù)，滿足“老、高、糖”等重點人群簽約需求。截至2022年，湛江市重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)74.14%，續(xù)約率達(dá)到87.48%。

市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，湛江將慢性病患者、老年人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、殘疾人作為家庭簽約服務(wù)重點人群，優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，并逐步向其他人群輻射擴展；同時，在簽約服務(wù)中，結(jié)合實際實施差別化、個性化簽約管理服務(wù)，按照健康狀況和健康需求情況把接受服務(wù)人群劃分為三類：健康普通人群、重點人群、脫貧人群，進一步推進各類人群的規(guī)范管理和健康服務(wù)。

同時，2022年，湛江市、縣兩級財政投入資金5400萬元，為20家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設(shè)置智能健康小屋并購買相關(guān)健康服務(wù)設(shè)備。健康設(shè)備采集的數(shù)據(jù)與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，暢通家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)療、公衛(wèi)等資源信息共享通道，實現(xiàn)數(shù)據(jù)一次采集、多點共享，有力提高家庭醫(yī)生的工作效率。

硬件提檔升級讓“人人擁有一份全生命周期的電子健康檔案”的目標(biāo)正在成為現(xiàn)實。據(jù)悉，湛江持續(xù)推進居民電子健康檔案的優(yōu)化完善和務(wù)實應(yīng)用，2022年全市已建立6415384份電子健康檔案，電子健康檔案建檔率達(dá)到91.90%。

家庭醫(yī)生為腿腳不便的老人上門服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合預(yù)防為主 當(dāng)好居民健康“守門人”

今年4月25日，霞山區(qū)水泥廠宿舍前的空地?zé)狒[非凡，霞山區(qū)海頭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生們正在進行體檢工作，老人們已有序排好長隊?！白蛱炀碗娫捦ㄖ覀兘裉煊畜w檢，我們就按醫(yī)生的囑咐，早起空腹過來體檢?！闭诹垦獕旱膭⒐f。

“前段時間，我們在進行體檢工作的時候，發(fā)現(xiàn)兩位老人身上有腫瘤。腫瘤越早發(fā)現(xiàn)越好，能為他們的后續(xù)治療贏得更多生機?！背嗫矃^(qū)南橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生李玲表示，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提倡醫(yī)防融合，發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)的特點和功能，以預(yù)防為主，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中的重點人群健康管理融入簽約服務(wù)全過程。

平日里，李玲通過電話、微信、互聯(lián)網(wǎng)平臺、面對面等多渠道，為簽約居民提供健康評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康宣傳教育、就診指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。精湛的技術(shù)和溫馨的服務(wù)密切了李玲和服務(wù)對象的關(guān)系。在社區(qū)服務(wù)中心經(jīng)常會看到簽約對象來找家庭醫(yī)生，主動分享自己的健康狀況，偶爾嘮嘮家常、聊聊天。他們和李玲是家庭醫(yī)生和簽約對象，也是多年的“老朋友”。

如李玲這般，家庭醫(yī)生們通過日常診療服務(wù)加強與簽約居民和家庭成員的聯(lián)系，引導(dǎo)簽約居民逐步形成到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的就醫(yī)習(xí)慣。這樣的服務(wù)模式為進一步推進預(yù)約診療，整合就醫(yī)付費環(huán)節(jié)，實行一站式結(jié)算，減少排隊等候次數(shù)和時間，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化提供了支撐。

社區(qū)衛(wèi)生中心的家庭醫(yī)生簽約對象很多都是已續(xù)約幾年的“老客戶”。梁婆婆年逾古稀、腿腳不便，兒女幫她聯(lián)系了海頭街道家庭醫(yī)生服務(wù)團隊。每個季度，海頭街道家庭醫(yī)生服務(wù)團隊都會提前電話聯(lián)系梁婆婆或其子女，上門巡診，根據(jù)梁婆婆年齡、罹患疾病等因素，提供治療、隨訪、康復(fù)護理、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)，加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。今年，梁婆婆也續(xù)約了。

除了健康管理，家庭醫(yī)生還承擔(dān)著健康科普的工作。霞山區(qū)工農(nóng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生梁怡說，“我們會定期開展義診活動，集中在社區(qū)設(shè)立健康體檢攤位，在提供健康體檢、健康咨詢的同時派發(fā)健康知識傳單，根據(jù)季節(jié)、疾病高發(fā)期等情況，進行健康科普教育?！?/p>

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“在線”，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系逐步完善，越來越多群眾開始了解家庭醫(yī)生。經(jīng)常參加家庭醫(yī)生義診活動的陳阿姨感慨道，現(xiàn)在家門口就有醫(yī)生，還有人入戶隨訪、提供健康咨詢，小病小痛不出社區(qū)就能解決。

家庭醫(yī)生在小區(qū)里開展健康體檢。

守正創(chuàng)新多措并舉 破解“高簽約率、低履約率”瓶頸

“家庭醫(yī)生可能無法像臨床醫(yī)生一樣救死扶傷，但可以成為居民的健康管家，做到‘未病先防’，一樣十分有意義。”徐海清一席話道出了家庭醫(yī)生的困境與機遇。

在部分群眾眼里，家庭醫(yī)生不如大醫(yī)院的臨床醫(yī)生。若身體抱恙，他們更傾向去大醫(yī)院就診。上門宣傳時，徐海清偶爾會吃“閉門羹”?！坝行┤罕姾軣崆椋行﹦t不太信任家庭醫(yī)生的技術(shù)和能力，部分居民簽約后，很少約過我們，甚至不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的具體項目和規(guī)則?！?/p>

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系的建設(shè)和完善并非一蹴而就，“高簽約率、低履約率”是各地家庭醫(yī)生服務(wù)體系普遍存在的問題。如何破解居民簽約積極性不高的問題？湛江給出了自己的答案。

暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道?？h域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團（醫(yī)聯(lián)體）配合雙向轉(zhuǎn)診工作，統(tǒng)籌醫(yī)共體內(nèi)病人上下轉(zhuǎn)診閉環(huán)服務(wù)的具體協(xié)調(diào)事務(wù)，為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)對急危重癥簡化轉(zhuǎn)診流程。完善雙向轉(zhuǎn)診制度，重點暢通向下轉(zhuǎn)診通道，明確病人出院、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和交接流程。強化牽頭醫(yī)院的主體責(zé)任，確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療、康復(fù)護理服務(wù)的同質(zhì)化，關(guān)注和改善患者健康情況。

多渠道普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。各基層醫(yī)療機構(gòu)定期對居民開展隨訪服務(wù)，深入農(nóng)村，走進家庭，為轄區(qū)內(nèi)行動不便的老年人提供預(yù)約上門巡診、治療、健康指導(dǎo)等服務(wù)，有力地擴大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；同時，利用LED顯示屏、健康宣傳教育欄和定期舉辦健康教育講座活動等形式，有針對性地為居民提供健康干預(yù)措施，有效提高居民健康水平，目前已初步實現(xiàn)了從“治療為主向預(yù)防為主”的健康保障方式的轉(zhuǎn)變，群眾健康獲得感進一步增強；充分利用“世界家庭醫(yī)生日”開展多種形式的宣傳活動，增強居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)形式了解，傳播以簽約履約服務(wù)促進健康管理的理念，增進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率，弘揚家庭醫(yī)生扎根基層、守護健康的職業(yè)精神，擴大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)影響力，為家庭醫(yī)生服務(wù)營造良好的社會氛圍。

一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的做法也值得借鑒。霞山區(qū)新園街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度按需采購血糖儀與血糖試紙，免費發(fā)放給轄區(qū)在管的慢病患者，結(jié)合一年4次面訪工作面對面的領(lǐng)取模式續(xù)領(lǐng)血糖試紙，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的同時，鼓勵慢病患者按時接受面對面隨訪工作。

社區(qū)的健康小屋內(nèi)配備計算機硬件及網(wǎng)絡(luò)、身高體重儀、血壓計、血糖儀、腰圍儀、健康評估一體機、視力表、糖尿病視網(wǎng)膜篩查儀、超聲骨密度檢測儀、肺功能檢測儀、健康查詢一體機等多種設(shè)備，讓基層群眾在家門口即可獲得優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。

市衛(wèi)生健康局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，下一步，湛江將繼續(xù)扎實提高家醫(yī)服務(wù)效果、精準(zhǔn)提供家醫(yī)服務(wù)內(nèi)容、不斷提高居民參與度。

一線見聞  一線體驗家庭醫(yī)生上門診療

今年4月25日上午7時50分，街道還未熱鬧，霞山區(qū)海頭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊已經(jīng)忙碌起來了。兩輛裝滿醫(yī)療設(shè)備的小巴車向水泥廠宿舍駛?cè)ァ?/p>

一到地點，家庭醫(yī)生團隊的工作人員立刻下車，搬設(shè)備、運儀器、擺橫幅、拿宣傳單……不一會兒，宿舍前的空地?fù)u身一變，成為一個小型“衛(wèi)生院”。

“阿姨，出示一下身份證?！薄白罱眢w狀況如何？”“睡眠怎樣？”……有二十多年從醫(yī)經(jīng)歷的陳敏開始了健康指導(dǎo)和體檢工作?！傲质?，我記得你有高血壓，有沒有按時吃上次開的藥？”看到林叔點點頭，陳敏很欣慰。前來體檢的老人是她服務(wù)多年的對象。通過居民電子健康檔案，陳敏可以高效快速地了解林叔的健康狀況。

據(jù)悉，在家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)模式建立后，我市發(fā)揮“湛健通”小程序優(yōu)勢，進一步推進居民電子健康檔案向居民個人開放，多渠道動態(tài)更新婦幼保健、老年人、慢性病等重點人群健康管理信息，實現(xiàn)預(yù)約掛號、報告查詢、檔案查閱等應(yīng)用功能，供全市家庭醫(yī)生和居民使用，有效提升家庭醫(yī)生工作效率和服務(wù)可及性，提高簽約居民獲得感。

另一邊，護士王妙珠和林玉玲提著體檢包和健康宣傳單，在水泥廠宿舍的小巷里穿梭。他們正在為小區(qū)里腿腳不便的簽約老人提供上門巡診服務(wù)?！皩τ诮】禒顩r良好的老人，我們一般是一個季度隨訪一次。如果身體有狀況，可能會兩個星期就隨訪一次?！?/p>

梁阿姨是位殘疾人，同時也是慢性病患者。梁阿姨一見到王妙珠和林玉玲就說個不停。“最近女婿又給我買藥啦”“我中午準(zhǔn)備喝粥”……王妙珠一邊接梁阿姨的話，一邊填寫面訪登記表。

“阿姨最近吃了哪些藥呀？”林玉玲話音剛落，梁阿姨就熟練地從柜子里拿出裝藥的袋子，攤開來，一瓶瓶地交代自己的用藥情況。王妙珠則從體檢包里拿出血壓儀和血糖儀，準(zhǔn)備為梁阿姨進行體檢。

測完血壓后，王妙珠拿出棉簽，輕輕擦拭梁阿姨的手指，然后將安裝好的采血筆置于手指指腹的部位，按壓采血筆的按鈕，手指上浮現(xiàn)血珠。這時，拿起血糖儀，將試紙條靠近出血部位，吸血。血糖儀讀數(shù)穩(wěn)定后，王妙珠在表上記錄下血糖值。體檢的同時，王妙珠和林玉玲對梁阿姨進行健康指導(dǎo)，叮囑她多外出走動。

隨訪工作結(jié)束，空地上的健康體檢工作還在進行。

空地的外圍，一個小賣部旁邊，是B超和心電圖體檢的地方。劉爺爺在帳篷外排隊，等著醫(yī)生叫號。被問到覺得家庭醫(yī)生的服務(wù)如何，他很激動，“很好?。∵@些體檢都是免費的，還有醫(yī)生詢問和指導(dǎo)我們的生活習(xí)慣，國家待我們這些老人真好！”

這樣的義診現(xiàn)場是湛江推進家庭醫(yī)生服務(wù)的生動縮影。越來越多的家庭醫(yī)生團隊走進社區(qū)、走進村里、走進家里，以專業(yè)的技術(shù)和溫情的服務(wù)，成為群眾的“醫(yī)”靠。